Zał. nr 1 do regulaminu rekrutacji
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
do projektu „EUROPEJSKIE DOŚWIADCZENIE KADRY I DOROSŁYCH SŁUCHACZY PSZCZYŃSKIEGO UTW KLUCZEM DO ROZWOJU”
(nr projektu: 2024-1-PL01-KA122-ADU-000229909)
Część A - Wypełnia kandydat
| I. DANE OSOBOWE | |
| 1. Imię | |
| 2. Nazwisko | |
| 3. Adres zamieszkania | ul. …………………………………………………… nr domu ………….. lokalu …………. |
| kod pocztowy _ _ -_ _ _ miejscowość …………………………………………… | |
| 4. Miejsce i data urodzenia | |
| 5. Pesel | |
| 6. Obywatelstwo | |
| 7. Nr telefonu | |
| 8. Adres e-mail |
|
| 9. Stanowisko w PUTW | |
| 10. Staż pracy/członkostwo | |
Część B – Weryfikacja kryterium głównego
| Oświadczam, iż jestem przedstawicielem Pszczyńskiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku (pracownik, członek, wolontariusz) (zaznaczyć odpowiednie): | £ tak |
| £ nie | |
|
Oświadczam, że w organizacji należę do jednej z grup (zaznaczyć odpowiednie): |
£ kadra zarządzająca £ kadra edukacyjna/szkoleniowa |
| Oświadczam, że posiadam statut osoby o mniejszych szansach |
£ tak £ nie |
| II. TEST SPRAWDZAJĄCY ZNAJOMOŚĆ JĘZYKA ANGIELSKIEGO |
|
A. ZAZNACZ PRAWIDŁOWĄ ODPOWIEDŹ: What _______ your favourite season? £ is £ be £ does
Do you like _______? £ learn £ learning £ learned
Where do you _______? £ live £ life £ living My son is _______photographer . £the £a £an
I _______ in Greece last month. £ visit £ visited £ visiting
I___________from Poland. £ come £ comes £ coming B. PRZETŁUMACZ NA JĘZYK ANGIELSKI: Mieszkam w Pszczynie. ……………………………………………………………………………….. Moja córka ma na imię Ania. ………………………………………………………………………………… Bardzo lubię tańczyć. ………………………………………………………………………………….. Dzień dobry. Życzę Ci miłego dnia. ……………………………………………………………………………………. C. PRZETŁUMACZ NA JĘZYK POLSKI: How old are You? ……………………………………………………………………………………….
I am reading a book. ……………………………………………………………………………………..
How are You? ……………………………………………………………………………………….. I like You. ………………………………………………………………………………………… What is your hobby? ………………………………………………………………………………………… |
Część C – Weryfikacja kryterium dodatkowego – wypełnia kandydat
|
MOTYWACJA DO WZIĘCIA UDZIAŁU W PROJEKCIE (proszę opisać):
|
|
|
|
opis wykorzystania zdobytej wiedzy na kursie, w działalności edukacyjnej seniorów
|
|
|
Niniejszym, na podstawie art. 6 ust. 1 pkt a) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej zwanym „RODO”) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu dla celów rekrutacji do projektu pn. „EUROPEJSKIE DOŚWIADCZENIE KADRY I DOROSŁYCH SŁUCHACZY PSZCZYŃSKIEGO UTW KLUCZEM DO ROZWOJU” dofinansowanego przez Unię Europejską (program ERASMUS+). Wyrażam zgodę na wprowadzenie moich danych osobowych do systemów informatycznych Uniwersytetu Trzeciego Wieku w Pszczynie zgodnie z art. 6 ust. 1 pkt a) RODO.
Wyrażam zgodę na korzystanie z moich danych osobowych pozyskanych w procesie rekrutacji tj. telefon,
e-mail, adres do korespondencji, do celów realizacji projektu pn. „EUROPEJSKIE DOŚWIADCZENIE KADRY I DOROSŁYCH SŁUCHACZY PSZCZYŃSKIEGO UTW KLUCZEM DO ROZWOJU” dofinansowanego przez Unię Europejską (program ERASMUS+).
Administratorem Danych Osobowych (zwanym dalej „ADO”) jest Pszczyński Uniwersytet Trzeciego Wieku, adres:
ul. Bogedaina 20, 43-200 Pszczyna.
Pszczyński Uniwersytet Trzeciego Wieku wyznaczył osobę odpowiedzialną za zapewnienie przestrzegania przepisów prawa w zakresie ochrony danych osobowych, z którą można skontaktować się pod adresem e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
Ponadto zgodnie z art. 15-21 oraz art. 77 RODO przysługuje osobie uczącej się prawo dostępu do danych, ich sprostowania, usunięcia (jeśli pozwalają na to przepisy prawa) lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego,
a także prawo do przenoszenia danych.
Dane nie będą przekazywane do państwa pozostającego poza Europejskim Obszarem Gospodarczym
(tzw. państwa trzeciego) lub organizacji międzynarodowej.
Dane będą przetwarzane przez okres wynikający z odrębnych przepisów prawa.
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
- Zapoznałem/łam się z Regulaminem rekrutacji do projektu „EUROPEJSKIE DOŚWIADCZENIE KADRY I DOROSŁYCH SŁUCHACZY PSZCZYŃSKIEGO UTW KLUCZEM DO ROZWOJU” i akceptuję jego zapisy.
- Spełniam kryteria kwalifikowalności uprawniające do udziału w projekcie.
- Wyrażam zgodę na wykorzystanie mojego wizerunku utrwalonego podczas uczestnictwa
w projekcie poprzez zdjęcia i/lub filmy do celów promocji projektu. - Jestem świadomy/ma, że zgłoszenie chęci udziału w projekcie nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w nim. - Mam świadomość odpowiedzialności za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy.
Zgłoszenie prosimy dostarczyć osobiście do biura Pszczyńskiego Uniwersytetu Trzeciego Wieku; ul. Bogdeina 20, 43-200 Pszczyna.
data i podpis kandydata/tki
-----------------------------------Formularz -------------------------------------